【붙임1】               응  시  원  서

본인은 평택시 통합사례관리사(기간제근로자) 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며

다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을     기재하였을 때에는 관계법령에 의거 해당 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지    되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년     월     일

평택시장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시분야	통합사례관리사(기간제근로자)		(한자)
생년월일	. . .
주 소	(□ )
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (통합사례관리사(기간제근로자)) 채용시험

※응시번호			응시분야	통합사례관리사(기간제근로자)
성명	(한글)		(한자)
2024년 월 일 평택시장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증을 지참하고 시험시작 20분전까지 지정된 장소에 입실하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

(뒷면)

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 반드시 소정 양식을 다운받아 한글로 작성하여 제출

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자       본인의 불이익이 됨

3. 응시원서는 아래의 작성요령에 따라 작성함

≪ 작성요령 ≫

① 「※ 응시번호」 : 기재하지 않음

② 주  소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재

③ 연락처 : 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재

③ 학  력 : 졸업 외에 재학․휴학․수료․중퇴의 경우도 기재

④ 자격증 : 개별자격에 해당하는 자격증을 기재하되, 자격증 사본 제출

【붙임2】

사 진		이 력 서
		성명	한 글			생 년 월 일
			한 자			주민등록번호
		주 소
		연 락 처			자택: 핸드폰:
학력	기 간				학 교 명		전공(학위)				학위취득일
근무경력	기 간( 년 월)				근 무 처 (부서)		직위(급)			업 무 내 용
자격사항	취득년월일				자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
병역	군 별				계 급		복무기간				미필사유
상훈	일 자			종 류		사 유			포상기관
위에 기재한 사항은 사실과 틀림 없습니다. 2024년 월 일 성 명 : (인)

【붙임3】

자  기  소  개  서

응시분야	통합사례관리사(기간제근로자)
성명		생년월일
□ 지원동기 □ 업무수행계획(포부 및 자세 등) □ 특기사항 등
2024. . . 작성자 (서명 또는 인)

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 응시관련 업무와 관련된 경력사항 위주로 작성

- 분량은 A4용지 1매 이내로 하고 워드프로세서를 사용하여 작성

(글씨체: 맑은고딕, 글자색: 검정)

【붙임4】         개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 휴대폰 번호, e-mail 주소, 학력사항, 자격사항, 경력사항, 우대사항, 자기소개 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류심사, 면접시험 등 입사지원 및 채용관련 정보 제공, 채용 후 결격사유 조회, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 범죄경력 조회에 이용 : 주민등록번호, 성명 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 전화번호, e-mail 주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용: 학력, 자격증, 근무 경력사항 등
개인정보의 보유 및 이용기간	정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 수집된 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 평택시 통합사례관리사 대체인력 지원 신청을 위해 사용되는 개인정보 보존기간: 5년 보존사유: 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간동안 필요
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □                     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용 관리(내부 및 국가, 지방자치단체, 공공기관 자료제공 등)
고유식별정보의 보유 및 이용기간	지원서 제출 후 5년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □              고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자

할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2024년     월     일

성 명 :                (서명 또는 인)

평택시장 귀하

【붙임5】

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
평택시 기간제근로자 관리 규정 제6조에 의한 결격사유 조회	결격사유 유무조회
아동복지법 제29조의3 및 동법 시행령 제26조의5에 의한 아동학대관련범죄 전력 조회	범죄경력 유무조회
아동·청소년의 성보호에 관한 법률 제56조 및 동법 시행령 25조에 의한 성범죄 경력 조회

2. 이용기관의 명칭 : 평택시청 복지정책과

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에

따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한

정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호

또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도

불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접

서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월   일

대상자 본인  성    명:             (서명 또는 인)

생년월일:     .    .    .

전화번호:

(직장, 자택, 휴대폰 중 연락 가능한 번호)

【붙임6】

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
평택경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명